时隔六年，中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）发布

失眠是最为常见的睡眠问题之一。为规范国内失眠的诊断和治疗，相关领域专家于2006年发表了《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）》，进而于2012年在循证医学框架内经过广泛讨论推出《中国成人失眠诊断与治疗指南》，并于2018年发表了更新版的《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》（以下简称“2017版指南”）。该系列共识、指南为临床医师提供了越来越全面、规范、具有操作性的成人失眠诊疗方案。

近年来，随着失眠相应新型治疗药物的上市、新型诊疗方法的出现和临床研究证据的不断积累，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断丰富。在这一背景下，由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组牵头，并组织相关专家，结合国内失眠诊疗实践的现状，经广泛讨论后形成《中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）》（以下简称“2023版指南”），6月8日正式发表于《中华神经科杂志》。

相比于2017版指南，2023版指南的主要变化包括：（1）更新了失眠的临床评估内容；（2）更新了失眠药物治疗和心理治疗的相关推荐意见；（3）新增了失眠的中国民族医药治疗推荐意见；（4）新增了青少年及儿童等特殊人群以及伴有或共病其他疾病人群失眠的治疗推荐意见。新版指南在内容上更丰富，且科学性和实用性更强，更具临床指导价值。以下简要介绍部分章节的核心内容。

失眠的临床评估

2023版指南指出，失眠的临床评估包括病史采集、体格检查、主观评估和客观评估等手段。对于每一例患者都应仔细进行病史采集和体格检查。详细的病史采集应包括失眠表现形式、失眠程度、病程、失眠诱发和加重-缓解因素、睡眠觉醒节律、治疗情况及其他。例如，失眠表现形式包括入睡情况、夜间觉醒次数、早醒及睡眠中异常动作和行为情况；日间功能损害是否有精神和体力状态、工作和学习情况，有无日间思睡；失眠程度包括平均每周失眠的次数，每晚总睡眠时间、觉醒次数、每次觉醒持续时间、最后醒来的时间等。体格检查旨在了解身体状况和精神状态，包括常规体格检查、神经系统检查和精神心理状态的晤谈。

鉴别诊断和疗效评估可纳入主观评估和客观评估方法。主观评估包括睡眠日记及一系列针对睡眠及情绪状态的自评与他评量表，其中睡眠日记是失眠评估的重要组成部分，接诊医生可根据患者具体情况选用量表。客观评估包括多导睡眠监测、体动记录仪、可穿戴设备（含远程监测设备）、神经影像及实验室检查，可穿戴设备（含远程监测设备）及实验室检查为2023年版新增内容。近年来新兴的可穿戴设备以及远程监测设备改进了体动记录仪的缺点，保留了便携性，可进行多参数监测。实验室检查是排除系统性疾病以及寻找失眠病因的重要工具，可根据患者情况进行血常规、甲状腺功能、肝肾功能、血红蛋白、铁蛋白、维生素B12、维生素D等检查。

失眠的药物治疗

2023版指南中，失眠的药物治疗包括苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）、双食欲素受体拮抗剂（DORA） 、褪黑素和褪黑素受体激动剂、抗组胺H1受体药物、具有镇静作用的抗抑郁药物、抗抑郁药物与BZRAs联合应用、具有镇静作用的抗精神病药及麻醉类药物（右美托咪定、异丙酚）。麻醉类药物为2023版指南新增内容。

BZRAs除包含苯二氮䓬类药物（BZDs）和非苯二氮䓬类药物（non‑BZDs）外，新增新型苯二氮䓬受体激动剂地达西尼。地达西尼为GABAA受体部分正向别构调节剂，选择性作用于α1亚基，部分激动GABAA受体，达峰时间约1h，半衰期约4h，适用于入睡困难和睡眠维持困难，可以改善日间疲劳，不影响日间功能。地达西尼治疗失眠的研究结果显示，其能缩短入睡时间和增加总睡眠时间，增加N2期睡眠，改善日间思睡（短期应用A 级证据，Ⅰ级推荐）。

DORA在2023版指南中的位置较2017版指南提前，并增补莱博雷生及达利雷生相关推荐。目前已经进入临床的三种DORA包括苏沃雷生（B 级证据，Ⅰ级推荐）、莱博雷生（A 级证据，Ⅰ级推荐）和达利雷生（A 级证据，Ⅰ级推荐）。DORA能显著改善患者的主观入睡时间、总睡眠时间、延长快速眼球运动睡眠持续时间，改善睡眠结构和睡眠质量；无次日残留，对认知及呼吸影响小，均可应用于有轻中度慢性阻塞性肺病（COPD）和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的失眠患者。目前尚无证据表明DORA导致药物依赖，可以长期应用，停药不出现显著的反跳性失眠。

2023版指南仍不推荐将褪黑素作为常规药物治疗失眠，并指出长期使用褪黑素可影响内源性褪黑素的分泌，大剂量褪黑素（10 mg/d以上）可抑制性激素分泌。褪黑素受体激动剂包括雷美替胺（雷美尔通）和特斯美尔通（他司美琼），无依赖性及成瘾性，无戒断症状及呼吸抑制作用，次日残留作用少，适合用于合并存在睡眠呼吸障碍及COPD的失眠患者（A级证据，Ⅱ级推荐）。阿戈美拉汀同时具有激动褪黑素受体作用及5‑羟色胺2C受体拮抗作用，可改善患者的入睡困难等症状，缩短睡眠潜伏期，改善睡眠效率，增加N3期睡眠，无药物依赖性且同时有抗抑郁的作用，尤其适用于失眠合并抑郁情绪的患者（B 级证据，Ⅱ级推荐）。

2023版指南指出，抗组胺H1受体药物可穿过血脑屏障，与脑部的H1受体结合，作为非处方药物用于妊娠呕吐的治疗，通过对中枢神经活动的抑制起到镇静催眠作用，也可改善妊娠患者的失眠，但应慎用于重症肌无力及青光眼的患者，可能加重谵妄，甚至增加死亡率。多西拉敏作为非处方药，对孕早期妇女进行的充分严格的对照研究中未见其对胎儿产生损害，因此可以在妊娠期使用（B 级证据，Ⅰ级推荐）。苯海拉明作为非处方H1抗组胺药，用于妊娠呕吐的治疗，也可改善妊娠患者的失眠（B 级证据，Ⅰ级推荐）。

具有镇静作用的抗抑郁药物部分重点介绍了多塞平、曲唑酮及米氮平，指出米氮平虽适用于浅睡眠增加、早醒及失眠伴焦虑抑郁的患者（C 级证据，Ⅱ级推荐），但可引起或加重不宁腿综合征、噩梦，且半衰期长，易出现白天困倦，长期应用易出现锥体外系不良反应。此外，失眠患者常伴有抑郁焦虑，二者互为因果。部分SSRI能够延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒时间，减少睡眠总时间和降低睡眠效率，减少慢波睡眠，增加某些患者的周期性肢体运动，甚至加重失眠。早期联合应用SSRI/SNRI和短效BZRAs可快速缓解失眠，提高患者对SSRI、SNRI的依存性。

针对具有镇静作用的抗精神病药（喹硫平、奥氮平、氯氮平等），2023版指南指出，考虑到此类药物的不良反应，以及尚缺乏循证医学证据，不作为首选药物使用，不建议无精神疾病的失眠患者使用此类药物（D 级证据，Ⅰ级推荐）。此类药物中首选小剂量喹硫平，其镇静效果较好，安全性高（B 级证据，Ⅰ级推荐）。

麻醉类药物中，右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，能显著改善睡眠效率，增加N2期睡眠。右美托咪定输注，主要当其他治疗无效时，用于重症、难治性失眠患者的治疗，需进行神经科、精神科、呼吸科、麻醉科等多学科评估，由麻醉科医师酌情应用。鼻吸右美托咪定可缩短入睡时间、延长睡眠时间，改善焦虑，但该药物治疗失眠目前还属于超适应证用药（B 级证据，不推荐）。异丙酚输注可能通过增强GABAA和甘氨酸受体的功能， 抑制N‑甲基‑D‑天冬氨酸（NMDA）受体的功能，调节体内的睡眠平衡，增加慢波睡眠和改善抑郁（D 级证据，Ⅱ 级推荐）。

2023版指南同时针对给药方式、疗程、变更药物指征、终止治疗、药物治疗无效时的处理方案、序贯方案提供了推荐意见。例如，少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过4周，超过4周需重新评估。当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。常用的减量方法包括逐步减少用药量（每2周减少1/4）和变更连续治疗为间歇治疗。

妊娠期和哺乳期女性失眠的治疗

2023版指南指出，针对失眠的认知行为治疗（CBT‑I）能显著改善孕妇的睡眠质量、失眠严重程度。妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料。所有non‑BZDs均为美国FDA妊娠期用药分级中的C级，只有在明确其获益可能胜于潜在危害的情况下才能谨慎使用；大多数BZDs为D~X级，妊娠期禁用。苯海拉明为B级，可用于妊娠期呕吐，同时具有催眠作用，但是治疗妊娠期失眠缺乏循证医学证据。哺乳期慎用镇静催眠药物，避免药物通过乳汁影响婴儿。目前尚缺乏妊娠期和哺乳期妇女失眠的物理治疗研究证据，因此暂不推荐。

2023版指南推荐意见如下：（1）妊娠期和哺乳期失眠患者首选睡眠卫生教育， 推荐CBT‑I（A级证据，Ⅰ级推荐）；（2）CBT‑I 不满意或者难以依从时可以选择non‑BZDs（D级证据，Ⅱ级推荐）。

更多内容请登录中华神经科杂志官方网站查看指南全文。